Apellido Nombres
Tipo de Documento Número
Dirección Ciudad
Provincia País
Email Código Postal
Teléfono Celular

(Solo números)
(Solo números)
Profesión/Especialidad Lugar de trabajo
Matrícula
Categoría Antes del 30/04/12 Antes del  31/05/12 Jornadas
Profesionales $ 160 $ 180 $ 220
Estudiantes* $ 130 $ 150 $ 180
* Estudiantes: Deberán presentar certificación que lo acredite como tal.
* Tarifas sujetas a cambio sin previo aviso.

Forma de Pago

Depósito Bancario:

Enviar el comprobante de depósito por fax (+54 351 4829057)

1. Banco: Galicia (Suc Nº 076)
Titular: Fundacion Diquecito
Tipo de Cuenta: Cuenta Corriente en pesos
Nº de cuenta: 12484-1 076-8
CUIT 30-70913835-5
CBU 0070076420000012484188

2. Tarjeta de Crédito

Tarjeta de Crédito Datos de la tarjeta  
Numero de Tarjeta:
Fecha de Vencimiento:
Cod. Seguridad:

3. En forma personal con tarjeta o en efectivo

MCI Córdoba Office
Tel: +54 351 4820903
Domicilio: Juan Carlos Castagnino 2112  Cerro de las Rosas
Horario de atención: 9:00 a 16:30hs

Cancelaciones: Los pedidos de cancelación recibidos por escrito (fax o e-mail) con anterioridad al 1 de abril de 2012, serán reembolsados pero sufrirán un descuento de $ 100 en concepto de gastos administrativos. No se realizarán reembolsos después de la fecha mencionada. Los reembolsos serán efectuados entre 30 y 60 días después del Congreso.

Si desea descargar el formulario en formato Word para rellenarlo haga clic aquí.